权利人赵淑清因保管不善，将《集体土地使用证》遗失（灭失）。该不动产坐落于铁岭市清河区张相镇南台村4组，宗地面积517平方米。四至情况：东：朱子丰；西：郭昆山；南：佟佰成；北：巷道。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《集体土地使用证》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报集体土地所有权情况，自愿承担一切法律责任。

  声明人：赵淑清