权利人那桂芹因保管不善，将《房屋所有权证》遗失。该不动产座落于铁岭市清河区清河路11-3号星辉大厦回迁楼1幢4-3-1，房屋所有权证号为211204-004067-1，建筑面积为64.18平方米。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《房屋所有权证》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报房屋所有权证情况，自愿承担一切法律责任。

  
声明人：那桂芹