权利人关少武因保管不善，将《集体土地使用证》遗失（灭失）。该不动产坐落于铁岭市清河区杨木乡泉眼沟村，土地使用证号为铁清集用（2001）字第05005085号，宗地面积1673.28平方米。四至情况：东：道；西：刘彦军；村路；南：关德顺；北：道。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《集体土地使用证》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报集体土地所有权情况，自愿承担一切法律责任。

  
声明人：关少武