权利人张百仁因保管不善，将《集体土地使用证》遗失（灭失）。该不动产坐落于铁岭市清河区清河乡十八道村2组，宗地面积1171.6平方米。四至情况：东：张连平；西：张士辉；南：道；北：地。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《集体土地使用证》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报集体土地所有权情况，自愿承担一切法律责任。

  
声明人：张百仁