权利人洪印成因保管不善，将《房屋所有权证书》遗失。该不动产坐落于铁岭市清河区清河乡南台村5组，房屋所有权证号为房执契第502号，建筑面积61.9方米。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《房屋所有权证书》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报房屋所有权证情况，自愿承担一切法律责任。

  
申请人：洪印成