抵押权人中国工商银行股份有限公司铁岭清河支行因保管不善，将《房屋他项权证》遗失。该不动产坐落于铁岭市清河区张相镇清开路201-7号清荷鑫园14幢1-1-1，不动产登记证明号LTB003676-T1，建筑面积101.57平方米。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《房屋他项权证》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报房屋他项权证情况，自愿承担一切法律责任。

  
申请人：中国工商银行股份有限公司铁岭清河支行