权利人李桂芬因保管不善，将《不动产权证书》遗失。该不动产坐落于铁岭市清河区虹光街34-2号清河发电有限责任公司31幢5-1-3，房屋所有权证号为211204-004996-0，建筑面积31.86平方米。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第22条规定申请补发，现声明该《不动产权证书》作废。
特此声明：补办证当事人如瞒报、虚报房屋所有权证情况，自愿承担一切法律责任。

  
申请人：李桂芬