（一）总体思路

　　“十四五”期间，清河区医疗保障事业发展的总体思路是：以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，以“保基本、保大病、可持续”为基本框架，逐步实现全覆盖；全面推进医疗保障政策落地落实，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众在医疗保障方面更有安全感和获得感；按照“补短板、抓提升、强管理”的发展目标，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制和可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进付费方式改革，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，提升群众获得感，坚定不移贯彻新发展理念，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，推动我区医疗保障工作机制更加成熟、更加定型，实现医疗保障事业高质量发展。

　　（二）重点工作

　　（一）严格执行基本医疗保险制度，有效落实医疗救助政策。

　　1．基本医疗保险制度方面：严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，按照“保基本”的要求，严格执行待遇边界、规范经办流程。

　　2．补充医疗保险制度方面：认真执行职工重病补充医

　　疗保险和居民大病保险制度，在执行过程中针对补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制向上级业务部门提出合理化建设。

　　3.城乡医疗救助政策方面：加大对患重特大疾病造成家

　　庭生活困难人员的救助力度。结合上级规定，做好政策微调期间和“十三五”期间医疗救助政策与“十四五”期间医疗救助支持健康扶贫政策变化期间的平稳过渡和有效衔接。

　　（二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。

　　1．建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，

　　积极完成上级下达的筹资目标任务。

　　2．加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制

　　和管理办法 ，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

　　3．按上级要求完成医保基金市级统筹管理工作任务，积

　　极探索、有效实施市级统筹政策前提下地方基金管理工作的新机制。

　　4．加强对基金运行的的动态监控和风险预警。建立基金

　　风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金进行实时监控和预警；建立定期报告制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

　　（三）持续深化医保支付方式改革，落实医疗服务价格管理和医保支付政策。

　　1．严格执行基本医疗保险药品目标和诊疗服务项目，

　　确保我区医疗保险制度在待遇清单制度范围内组织实施

　　2．按照全市统一进度要求，逐步实施总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进付费方式改革。逐步向以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费过渡，发挥医保支付的激励约束作用。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。

　　3．严格执行医联体（含医共体）、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网诊疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，积极推进医联体（含医共体）医保管理相关工作。

　　（四）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。

　　1．加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会力量监管作用，逐步构建“人防、技防、专防、社防”相结合的监管体系。

　　2．建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，推动构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

　　3．加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

　　（五）加强医保公共服务标准化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

　　1．建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，逐步形成区、乡（镇、街道）、村（社区）医保便民服务体系。

　　2．推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现区域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

　　3．深入推进异地就医结算，按照上级要求，不断推进联网服务能力，扩大异地就医结算业务种类。

　　4．加强医保人才队伍建设，实施医保素质工程和人才培养工程 ，建设一支对群众有“温度”的医保专业化队伍。

　　（三）医保制度深化改革工作

　　按照国家、省、市统一要求，完成医保制度深化改革的相关工作。

　　清河区医疗保障局

　　二O二一年一月二十日